

Streszczenie
Opis przypadku ponownego leczenia kanałowego zęba 22 prowadzonego z jednoczasowym zabiegiem mikrochirurgii endodontycznej i jednoseansowej rekonstrukcj materiałem kompozytowym, z zastosowaniem lasera Er:YAG celem aktywacji roztworów płuczących (LAI, SWEEPS), osteotomii, apiektomii oraz usunęcia zaiarniny zapalnej oraz lasera Nd:YAG celem dezynfekcji kanału korzeniowego, operowanej okolicy oraz stymulacji procesu gojenia (LLLT)
Abstract
Case report of secondary root canal treatment of tooth 22 conducted single session with endodontic microsurgery preocedure and clinical crown reconstruction with composite, with usage of Er:YAG laser to activate irrigant solutions (LAI, SWEEPS), osteotomy, apiectomy and removing of granulation tissue and Nd:YAG laser to deep disinfect root canal system and stimulate and fasten healing (LLLT)
Hasła indeksowe: leczenie kanałowe, , laser Er:YAG, laser Nd:YAG, , stomatologia laserowa, mikroskop zabiegowy, endodoncja, leczenie kanałowe pod mikroskopem, mikrochirurgia endodontyczna, resekcja, CBCT,
Key words: root canal treatment, Er:YAG laser, Nd:YAG laser, laser dentistry, surgical microscope, endodontic treatment, microscope root canal treatment, endodontic microsurgery, Resection, CBCT.
Pacjentka lat. 35 w trakcie leczenia zachowawczego u swojego lekarza dentysty, została skierowana do naszego gabinetu celem skonsultowania postępowania terapeutycznego odnośnie zęba 22.
Lekarz prowadzący wykonał zdjęcie RVG (zdjęcie nr 1) wspomnianej okolicy, na którym można zauważyć między innymi, że materiał wypełniający znajdujący się poza światłem kanału oraz cechy obecnej w przeszości resorpcji wewnętrznej. Analizując powyższa projekcję, ciężko jednoznacznie stwierdzić obecność procesu zapalnego, z związku z czym na dalszym etapie podjęto decyzję o pogłębieniu diagnostyki o badanie CBCT. (zdjęcia nr 2 oraz 3)
Pacjentka w dniu konsultacji nie odczuwała dolegliwości samoistnych ze strony zęba, reakcja na opuk delikatnie wzmożona w porównaniu do zębów sąsiednich, nie określona przez Pacjentkę mianem bólu. W dniu badania Pacjentka zgłasza zastrzeżenia odnośnie gorszej estetyki (różnica kolorystyczna w stosunku do zębów sąsiadujących). Z wywiadu ustalono, że pierwszorazowe leczenie kanałowe miało miejsce kilka lat wcześniej, Pacjentka nie przypomina sobie żadnego urazu mechanicznego w okolicach zębów siecznych górnych.
Na wykonanym badaniu CBCT można zauważyć rozrzedzenie struktury kostnej w okolicy wierzchołka korzenia zęba 22. Pacjentce zaproponowano następujące postępowanie: Biorąc pod uwagę, fakt iż głównym problemem Pacjentki był defekt estetyczny, zaproponowano poprawę estetyki ww. okolicy poprzez leczenie protetyczne (korona ceramiczna) wykonane przez lekarza prowadzącego. Odradzono przeprowadzenie wybielania wewnętrznego. Mając na uwadze fakt obecności przewlekłego procesu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych zaproponowano przeprowadzenie ponownego leczenia endodontycznego. Plan terapeutyczny zakładał równieź, aby w przypadku braku sukcesu w usunięciu ekstrudowanego materiału jednoseansowo przeprowadzić zabieg mikrochirurgii endodontycznej z usunięciem ziarniny zapalnej, przepchniętego materiału i dezynfekcją okolicy okołowierzchołkowej. Pacjentka wyraziła zgodę na zaproponowane leczenie. Ze względu na przebytą w niedawnym czasie terapię związana z leczeniem raka piersi i trwające leczenie podtrzymujące, plan leczenia skonsultowano z lekarzem prowadzącym, ktory to nie widział przeciwwskazań do terapii.
Zabieg rozpoczęto od izolacji pola roboczego koferdamem, doszczelniając żywicą światłutwardzalną (zdjęcia od 4 do 6). Gutaperkę z kanału usunięto ultradźwiękami, początkowo bez chłodzenia wodnego (aby rozmiękczyć materiał, następnie z chłodzeniem wodnym (zdjęcia od 7 do 9). Po potwierdzeniu długości roboczej (20,5mm) oraz początkowego rozmiaru otworu wierzchołkowego (ISO 50) rozpoczęto mechaniczne opracowanie kanału, które ograniczono do opracowania pilnikiem K aktywowanym ultradźwiękowo. Procedura opracowania chemicznego obejmowała płukanie EDTA – 10ml aktywowane SWEEPS oraz 5,25% podchloryn sodu – 20ml aktywowane SWEEPS. Aktywacja SWEEPS polega na wykorzystaniu lasera Er:YAG (2940nm), który absorbując się w wodzie powoduje w roztworze powstawanie, a następnie implozję pęcherzyków powietrza, wywołując w ten sposób silny przepływ płynu. Usówanie warstwy mazistej oraz dezynfekcja kanałów korzeniowych przebiega bardzo skutecznie. Zastosowanie światła lasera do aktywacji roztworu płuczącego polega na wykorzystaniu niskiej energii poniżej progu ablacji zębiny. Zastosowana energia impulsu nie przekracza w takim przypadku 20 mJ (najczęściej między 10mJ a 20mJ), a częstotliwość impulsów wynosi 15Hz. Zaletą takiej metody płukania, określanej szerzej jako LAI – Laser Assisted Irrigation, poza jej skutecznością jest względnie duże bezpieczeństwo. Roztwór płuczący podawany jest w sposób ciągły go komory zęba, nie do kanału, w związku z czym znacząco spada ryzyko przepchnięcia podchlorynu poza wierzchołek korzenia. Oczyszczanie systemu kanałowego następuje na skutek mieszania się roztworu obecnego w kanale ze świeżo podawanym na skutek interakcji ze światłem lasera absorbującego się w wodzie z roztworu. Niestety pomimo intensywnej irygacji próba usunięcia ekstrudowanego materiału nie powiodła się (zdjęcie 10)
W kolejnym etapie po dokładnym osuszeniu, wykorzystano laser Nd:YAG (1064nm – MSP, 1,5W, 15Hz) w dwóch 20-sekundowych sesjach celem głębokiej dezynfekcj izębiny korzeniowej(zdjęcie 11, film 11f). Do obturacji zastosowano preparat Biodentine, pokrywając go od góry ciepłą gutaperką (zdjęcie 12). Komorę zęba zamknięto materiałem SDR oraz SonicFill. Ze względu na niepowodzenie w usunięciu gutaperki z poza kanału od razu przystąpiono do chirurgicznej części zabiegu.
Procedurę chirurgiczną rozpoczęto od przeprowadzenia cięcia przezbrodawkowego i odciążającego w okolicy zęba 24, jego mezjalnej części, nacinając dziąsło zrogowaciałe a następnie śluzówkę cięciem skierowanym dystalnie (zdjęcia os 13 do 15). Odwarstwiono płat pełnej grubości przy użyciu raspatora (zdjęcie 16). Osteotomię przeprowadzono wykorzystując laser Er:YAG. Użyto więc tej samej długości fali lasera – 2940nm, jaka wykorzystana została do aktywacji roztworu płuczącego, natomiast w tym przypadku użyta została piętnastokrotnie większa energia, co wydaje się uzasadnione ponieważ istotą działania było szybkie i sprawne przeprowadzenie procedury chirurgicznej. Użyto więc energii między 250 – 300mJ, z częstotliwością 20Hz i czasem trwania pojedynczego impulsu w okolicach 50µs. Przekazania energi do tkanek celem ablacji dokonano głowicą kontaktową zakończoną tipem w kształcie cylindrycznym. Proces ten w czasie rzeczywistym widoczny jest na filmie 16f a efekt na zdjęciu 17.
W identyczny sposób przeprowadzono apiektomię oraz usunięcie ziarniny zapalnej, dokonując jednak korekt w zastosowanych parametrach użytej energii oraz sposobu jej dostarczenia. Degranulację przeprowadzono przy użyciu energii w zakresie 80mJ – 120mJ z częstotliwością 30 Hz, a apiektomię 300mJ – 330mJ z częstotliwością 20Hz. Długość pojedynczeog impulsu pozostała niezmieniona, natomiast posłużono się głowicą prostą. W przypadku apiektomii zastosowano również inny tip na końcu głowicy – w kształcie dłuta tzw. chisel. Dzięki temu zwiększono dodatkowo skupienie światła na operowanej powierzchni i cięcie wykonane zostało bardzo sprawnie i efektywnie. Zabieg w czasie rzeczywistym widoczny jest na filmie 17f. Niewątpliwą zaletą tej techniki jest jej bezpieczeństwo. Proces ablacji tkanek zachodzi selektywnie, w zależności od wybranych parametrów zabiegowych. Ponadto cięgłe chłodzenie wodne poprawia widoczność, zapobiega przesuszeniu tkanek i mocno skraca czas zabiegu. Ryzyka urazu termicznego (przykładowo poparzenia tkanek miękkich czy przegrzania kości przy pracy piezotomem) czy też mechanicznego (poszarpanie tkanek miękkich przy pracy narzędziami rotacyjnymi) zredukowane są do minimum. Te wszystkie aspekty, wpływają na proces pozabiegowego gojenia tkanek, który w tym przypadku był dla Pacjentki praktycznie niezauważalny pod kątem dolegliwości bólowych. Zdjęcia od 18 do 20 przedstawiają jamę poresekcyjną.
W końcowej fazie zabiegu operowaną okolicę zdezynfekowano laserem Nd:YAG (1064nm, MSP, 2W, 15Hz) w dwóch jednominutowych sesjach co zaobserwować można na filmie 20f. Jamę osteotomijną wypełniono iPRF (zdjęcia 21 oraz 22), a w następnej kolejności operowaną rane zaszyto stosując szycie 6.0 monofilament (zdjęcia 23 do 25). Dodatkowo po zamknięciu rany zastosowano u Pacjentki terapię LLLT – irradiację operowanej okolicy światłem lasera o bardzo niskim natężęniu, dzięki zastosowaniu końcówki rozpraszającej. W tym przypadku była to energia lasera Nd:YAG o długości 1064nm przekazana tkankom w dwóch jednominutowych sesjach zaraz po zaszyciu rany. Działania te w dużym stopniu przyczyniłu się do pozabiegowych odczuć Pacjentki, która nie musiała zażywać żadnych środków przeciwbólowych (zdjęcia 29 oraz 33). Bezpośrednio po zadbiegu wykonano kontrolne badanie CBCT (zdjęcia 26 oraz 27) celem sprawdzenia poprawności wykonania procedury oraz zapisania obrazu celem weryfikacji procesu gojenia kości.
Po zabiegu Pacjentka była pod stałą kontrolą (zdjęcie 28), szwy usunięto w 7 dobie (zdjęcia 30, 31 oraz 32). Pacjentka wróciła na dalsze leczenie do swojego lekarza. 3 miesiące po zabiegu zalecono kontrolne badanie CBCT. Zabieg przeprowadzono końcem października 2019 roku, pacjentka końcem lutego zgłosiłą się celem zaleconej kontroli. Stan kliniczny widoczny jest na zdjęciach 35 oraz 36. Obserwujemy prawidłową estetykę biało – różową, zdrowe tkanki miękkie bez cech stanu zapalnego. Zabieg chirurgiczny nie spowodował żadnej recesji ani nie doprowadził do powstania widocznej blizny. Odczucia wzmożonej reakcji perkusyjnej ustąpiły, Pacjentka na nic ze strony zęba się nie uskarżała. Wykonano kontrolne badanie CBCT (zdjęcia 37 oraz 38), na którym możemy zauważyć wygojoną strukturę kości gąbczastej oraz regenerującą się blaszkę zbitą. Pacjentka wróciła do swojego lekarza celem dalszego leczenia.
W całym protokole postępowania można zauważyć brak klasycznego opracowania i wypełnienia wstecznego. Taka decyzja podyktowana była kilkoma okolicznościami. Po pierwsze udało się udrożnić, opracwać, zdezynfekować i wypenić kanał na pełną długość roboczą. Po drugie ideą części chirurgicznej było jej maksymalne skrócenie, w związku z czym wypełnienie kanału wykonano na etapie części endodontycznej leczenia, a na etapie działań chirurgicnzych ograniczono się jedynie do wybarwienia błękitem metylenowym celem wyeliminowania potencjalnych pęknięć korzenia. Po trzecie dodatkowa dezynfekcja światłem lasera Nd:YAG daje większa pewność co do dekontaminacji operowanej okolicy, zarówno na etapie leczenia endodontycznego, jak również chirurgicznego, w związku z czym możemy być bardziej pewni co do przewidywalności naszych działań. Jak pokazuje powyższy przypadek nie bez pokrycia.
Opis przypadku pokrycia bezpośredniego materiałem kompozytowym miazgi w zębie 14 obnażonej przy opracowaniu laserem Er:YAG i jednoczasowej rekonstrukcji zachowawczej.
Marcin Nowosielski
Case report of direct direct pulp caping of exposed pulp in tooth 14 with a composite material, during preparation with an Er: YAG laser and simultaneous conservative reconstruction.
Prywatna praktyka lekarsko-dentystyczna Adres do korespondencji:
lek. dent. Marcin Nowosielski
gabinet Mikrostomart
ul. Zwycięstwa 65, 45-854 Opole
e-mail: dr.nowosielski@gmail.com, tel. 570 270 470
Streszczenie
Opis przypadku leczenia zęba 15 z glęboką próchicą, powikłąną obnażeniem miazgi podczas opracowywania ubytku próchnicowego i doczyszczania próchnicy za pomocą lasera Er:YAG. Pokrycia bezpośredniego dokonano bezpośrednio po obnażeniu miazgi, po odpowiednim jej przygotowaniu laserem Er:YAG, z użyciem materiału kompozytowego, przeprowadzając jednoczasową rekonstrukcję zachowawczą poddziąsłowego ubytku klasy drugiej.
Abstract
Case report of the treatment of tooth 15 with deep caries, complicated with exposure of the pulp during preparation of the carious cavity and cleaning the caries with the Er: YAG laser. Direct pulp capping was performed immediately after the pulp was exposed, after its appropriate preparation with an Er: YAG laser, with the use of a composite material, by performing a simultaneous conservative reconstruction of a second class subgingival cavity.
Hasła indeksowe: stomatologia zachowawcza, leczenie kanałowe, pokrycie bezpośrednie miazgi, laser Er:YAG, ubytek klasy drugiej, stomatologia zachowawcza, matryce sekcyjne, koferdam, stomatologia estetyczna, wydłużenie korony klinicznej, gingiwektomia.
Key words: conservative dentistry, root canal treatment, direct pulp capping, Er: YAG laser, second class cavity, conservative dentistry, sectional matrices, rubberrdam, cosmetic dentistry, clinical crown lengthening, gingivectomy.
Pacjentka lat 22 zgłosiła się do naszego gabinetu w lipcu 2019 roku celem rozpoczenia leczenia zachowawczego zębów. Pracę rozpoczęliśmy od wykonania właściwej diagnostyki, w tym wykonania przeglądowego zdjęcia OPG, którego pacjentka nigdy wcześniej wykonanego nie miała. (Ryc. 1 - zdjęcie 0 - Przeglądowe zdjęcie OPG pacjentki, prezentujące stan uzębienia w momencie rozpoczęcia leczenia) oraz dedykowanego pacjentce planu leczenia. Zakładał on leczenie zachowawcze próchnicy wielu zębów, z czego najpilniejsze było leczenie zębów 27 oraz opisanego na łamach niniejszego opracowania zęba 15, a także ekstrakcje trzecich trzonowców. Leczenie zostało rozpoczęte kilka dni później, na życzenie pacjentki od zęba 15. Stan kliniczny opisywanej okolicy przedstawia ryc. 2 (Ryc. 2 - zdjęcia 1,2,3 - Stan kliniczny zębów 15 i 14 tuż przed rozpoczęciem leczenia zachowawczego), natomiast dokładniejszy stan radiologiczny ryc. 3 (Ryc. 3 - zdjęcie 3a - Stan radiologiczny zębów strony prawej przed rozpoczęciem leczenia). Klinicznie możemy zaobserować wypełnienie klasy 1 w zębie 15 oraz klasy 2 OD w zębie 14, wykonane z materiałów nie kontrastujących na RVG. Widzimy także proces próchnicowy powierzchni stycznej leczonej okolicy. Na zdjęciu skrzydłowo zgryzowym widzimy, że ubytek próchnicowy w zębie 15 jest bardzo głęboki, próchnica w zębinie sięga praktycznie do poziomu kości, nie doszło jednak jeszcze do odłamania się szkliwa w okolicy poddziąsłowej. Fakt ten jest dla nas o tyle istotny, że prawidłowo wykorzystany umożliwi nam rekonstrukcję ubytku w dużo mniej inwazyjny dla pacjentki oraz prostszy technicznie dla lekarza sposób. Leczenie rozpoczynamy od widocznego na ryc. 4 (Ryc 4. - zdjęcie 4 - Usunięcie starych wypełnień kompozytowych z zębów 14 i 15 przy użyciu tradycyjnych narzędzi rotacyjnych) bardzo ostrożnego usunięcia starego wypełnienia kompozytowego z zębów 14 i 15, uważając aby nie spowodować odłamania szkliwa w okolicy poddziąsłowej zęba 15, z użyciem narzędzia nie powodującego wibracji, by nie doprowadzić do pęknięcia w szkliwie. W tym konkretnym przypadku na tym etapie użyto kulki diamentowej z czerwonym nasypem na kątnicy przyspieczającej, można jednak do tego celu użyć również lasera Er:YAG używając następujących ustawień: Tip konikalny 0,6mm, 50μs, 250 - 350mJ, 15-20Hz przy około 50% podaży wody z urządzenia. Wiertło diamentowe sprawdzi się na tym etapie równie dobrze, oszczędzając nam sporo czasu. Następnie jeszcze przed założeniem izolacji (koferdamu), również bardzo ostrożnie aby uniknąć pęknięcia szkliwa, przy pomocy wiertła diamentowego w kształcie walca z zaokrąglonym końcem z czerwonym lub żółtym nasypem na kątnicy przyspieszającej, nadajemy naszym ubytkom odpowiedni kształt i geometrię widoczną na ryc. 5 (Ryc 5. - zdjęcie 5 - Wstępny kształt opracowania ubytków próchnicowych oraz izolacja zębów koferdamem przed dalszą pracą). Bardzo istotne przy leczeniu ubytków klasy 2 jest zastosowanie się (nawet w pracy materiałami kompozytowymi) do zasady: "extension, to prevention", czyli poszerzenie zarysu ubytku w stronę policzkową i podniebienną, nawet kosztem usunięcia części zdrowej tkanki, uzyskując dzięki temu właściwy zarys ubytku (widoczny na zdjęciu), który zniweluje naprężenia w zębie wynikające ze skurczu polimeryzacyjnego mogącego prowadzić do mikropęknięć w strukturze zęba. Ponadto dzięki takiemu podejściu "przenosimy" miejsce łączenia przyszłego wypełnienia z tkankami z okolicy międzyzębowej niedostępną do szczotkowania, w stronę przedsionkową i podniebienną dostępną dla najczęściej wykonywanych przez pacjentów procedur higienicznych (szczotkowania). Dzięki temu zmniejszamy ryzyko wystąpienia próchnicy wtórnej i podnosimy rokowanie. naszego leczenia. Całkowicie odmiennie należy podejśc w takich przypadkach do szkliwa w okolicy poddziąsowej przestrzeni międzyzębowej. Usunięcie tej tkanki czy to przypadkowe podczas izolacji (bądź co gorsza zakłądania pacjentowi wypełnienia tymczasowego, rozkłądając takie leczenie na kilka sesji) czy celowe podczas mechanicznego usuwania próchnicy, sprawi że rekonstrukcja zachowawcza takiego ubytku przeistoczy się z trudnej w bardzo trudną / praktycznie niewykonalną. Jeśli spojryzmy raz jeszcze na zdjęcie skrzydłowo zgryzowe to zauważymy, że próchnica w zębinie sięga praktycznie do poziomu kości, szkliwo pod dziąsłem jest natomiast tkanką nieuszkodzoną. Jeślibyśmy je usunęli (czy to celowo czy przypadkowo), to automatycznie nasz ubytek zmieni się w ubytek głąboko poddziąsłowy, którego rekonstrukcja będzie wymagała przeprowadzenia zabiegu gingiwektomii, a nam ze względu na ten fakt może utrudnić lub całkowicie uniemożliwić odpowiednie zaizolowanie pola zabiegowego. Musimy więc, co widać na ryc 6 (Ryc. 6 - zdjęcie 6 - Zaizolowana koferdamem leczona okolica, usuwanie zębiny próchnicowej przy użyciu lasera Er:YAG). zwrócić szczególną uwagę na fakt, aby usuwając tkankę próchnicową, nie usunąć przy tym zdrowego szkliwa. Niestety klasyczne instrumenty rotacyjne, szczególnie wiertła różyczkowe na wolnych obrotach w bardzo wielu przypadkach nie umożliwiają przeprowadzenia tegoż zabiegu w sposób bezpieczny. Bardzo często, gdy próbujemy usunąć, próchnicę, nie usuwąc przy tym szkliwa doprowadzamy na skutek znacznych drgań do pęknięcia szkliwa w okolicy poddziącłowej, przeistaczając tym samym ubytek w dużo bardziej skomplikowany do izolacji i rekonstrukcji a co za tym idzie obniżamy znacząco rokowanie nazych procedur terapeutycznych. Najbardziej przewidywalnym i bezpiecznym w takim przypadku, a więc zastosowanym tutaj i stosowanym przez autora zawsze, widocznym na ryc. 7 (Ryc. 7 - zdjęcie 7 - Ząb w trakcie usuwania tkanki próchnicowej laserem Er:YAG z obnażoną miazgą) sposobem do usuwania próchnicy głąbokiej jest laser Er:YAG. Odpowiednio dobrane parametry pracy urządzenia (tip 1,3mm, ok. 180 - 200mJ, 15-20Hz 50-100μs, 60-70% podaży wody z lasera lub tip 0,6 mm, ok. 80mJ - 100mJ, 15-20Hz 50-100μs, 60-70% podaży wody z lasera) pozwalają w sposób bezpieczny usunąc tkankę próchnicową, bez jakiegokolwiek uszkodzenia szkliwa czy to na skutek drgań czy to procesu ablacji, co przy odpowiedniej procedurze postępowania ułątwi nam odbudowę zęba i poprawi rokowanie leczenia, skróci jego czas i wyeliminuje dużą część dolegliwości pozabiegowych, z jakimi borykałaby się pacjentka, w momencie przeprowadzenia gingiwektowmii celem odbudowy zęba. Efekty tych działan widoczne są na ryc. 8 (Ryc. 8 - zdjęcie 8 - Widoczna 3 mm preparacja w głąb ubytku i usunięcie próchnicy zębinowej do poziomu kości, bez naruszenia struktury szkliwa). Stosując bezpieczne narzędzie, selektywnie usuwające zmienioną chorobowo tkankę, jesteżmyw stanie w bardzo prosty sposób zrobić to, co technikami klasycznymi jest praktycznie niemożliwe do osiągnięcia. W tym przypadku nie obyło się jednak bez komplikacji. Pomimo ostrożnej pracy doszło do obnażenia miazgi zęba, co widzimy na ryc. 7. Dalsze postępowanie terapeutyczne zależy w dużym stopniu od wyjściowego stanu zęba. W tym konkretnym przypadku ząb nie sprawiał pacjentce dolegliwości samoistnych, reagował wzmożoną pobudliwością na bodźce termiczne oraz na słodki smak. W badaniu klinicznym nie wykazywał wzmożonej reakcji na perkusję, reagował prawidłowo na badania żywotności. Zarówno stan wyjściowy, ale w dużym stopniu technika pracy, która doprowadziła do obnażenia wpłynęły na decyzję na temat dalszego leczenia. Z moich własnych obserwacji wynikało wcześniej, że podczas obnażenia miazgi wiertłem (nawet przy częstym zmienianiu wierteł podczas pracy), procedura pokrycia bezpośredniego miazgi bywała nieprzewidywalna. Statystycznie w około 50% przypadkówpodobnych do tego kończyła się po kilku miesiącach koniecznością leczenia kanałowego, czy to na skutek martwicy miazgi czy nieodwracalnego stanu zapalnego. W przypadku pracy laserem Er:YAG, obserwacje te są dużo bardziej optymistyczne, bo na kilkadziesiąt przeprowadzonych w ostatnich trzech latach procedur pokrycia bezpośredniego tylko jeden przypadek jak do tej pory zakończył się leczeniem kanałowym. Statystyki te oczywiście mogą ulec zmianie, niemniej ta technika pracy wydaje się jednak dużo bardziej skuteczna, niż klasyczna. Dzieje się tak dlatego, że wiertło usuwa próchnicową tkankę na skutek tarcia mechanicznego, wywołąnego przez ruch rotacyjny, w efekcie czego dochodzi do zmieszania zmienionej chorobowo i zainfekowanej tkanki z miazgą zęba w momencie obnażenia, czego nie jesteśmy w stanie wyeliminować ani w żaden sposób później naprawić. Liczymy więc jedynie na zdolności obronne i regeneracyjne orgnizmu. W przypadku pracy laserem Er:YAG usuwamy próchnicę w procesie ablacji, której mediatorem jest woda. Eksplozja cząsteczki wody po absorbcji światła lasera prowadzi do usunięcia z powierzchni warstwy tkanki o konkretnej grubości. Zwrócić tutaj należy uwagę na fakt, że na skutek pracy lasera z powierzchni w dokłądnie taki sam sposób usuwane są również komórki bakteryjne, tak więc obnażona powierzchnia miazgi jest biologicznie czysta. Ponadto ze względu na fakt, że laser Er:YAG działa bardzo powierzchownie, obnażona powierzchnia miazgi najczęściej nie jest w dużej części przypadków nawet skaleczona, czego nie możemy powiedzieć o obnażeniu wiertłem. Kolejnym i najistotniejszym w takich przpadkach krokiem jaki musimy podjąć jest zwyczjne niezniszczenie efektów naszej dotychczasowej pracyprzez kontaminację operowanej okolicy czy mechaniczne uszkodzenie szkliwa, które staraliśmy się zachować. Należy więc jak najszybciej (po wcześniejszej ocenie stanu klinicznego obnażonej miazgi - jeśli występuje obfite krwawienie, które nie ustąpi po około 2-4 minutach, ząb kwalifikuje się do leczenia kanałowego) przeprowadzić procedurę zabezpieczenia miazgi pokryciem bezpośrednim oraz podparcia szkliwa materiałem kompozytowym, aby nie odłamać go na dalszych etapach pracy nad rekonstrukcją ubytku. Wszelkiego rodzaju zakładanie opatrunków tymczasowych czy rozkładanie leczenia na wizyty doprowadziłoby do pogorszenia rokowania i zwiększyłoby prawdopodobieństwo leczenia kanałowego. W mojej ocenie zawsze najprostsze metody są tymi najlepszymi, dlatego też do pokrycia miazgi nie stosuję, żadnych dodatkowych preparatów, jak tylko system wiążący. Używałem kiedyś Biodentine firmy Sptodont, aczkolwiekzastosowanie tego preparatu nie podnosiło skuteczności procedury, a tylko wydłużało jej czas i utrudniało przeprowadzenie procedur adhezyjnych. Tak więc kolejnym krokiem jest delikatna koagulacja i wysuczenie powierzchni miazgi, którą przeprowadzam przy użyciu tego samego urządzenia, czyli lasera Er:YAG, zmieniając jednak odpowiednio parametry wiązki światła, w taki sposób aby nie generowala ona procesu ablacji, tylko termicznego wysuszenia powierzchni tkanki i jej koagulacji. Zmniejszam w tym celu znacząco energię lasera i częstotliwość jego pracy, wydłużam czas impulsu, zatrzymują podaż wody z urządzenia. Konkretne parametry: (tip 1,3mm, 40-70mJ, 2Hz, 600 - 1000μs, zerowa podaż wody lub (tip 0,6 mm, 20-30mJ, 2Hz, 600 - 1000μs, zerowa podaż wody). Uzyskujemy w ten sposób biologicznie czystą, suchą, skoagulowana powierzchnię miazgi, która nie krwawi i nie utrudnia nam jednoczasowego przeprowadzenia procedur adhezyjnych. Tak przygotowaną powierzchnię zęba należy wytrawić (szkliwo przez 30s, zębina 15s), obficie wypłukać wodą i właściwie osuszyć. Następnym krokiem jest zastosowanie systemu wiążącego, w tym konkretnym i w większości moich przypadków Optibond FL firmy Kerr. Trzykrotna aplikacja i rozdmuchanie primera, następnie adhesive. Polimeryzacja 2 x 20 sekund. Aplikacja kompozytu G-aenial Flo firmy GC do poziomu zachowanego szkliwa i na obnażoną miazgę, a następnie ponowna polimeryzacja. Efekt tych procedur widoczny jest na ryc. 9 (Ryc. 9 - zdjęcie 9 - Widoczny efekt podparcia szkliwa po przeprowadzeniu procedur adhezyjnych i pokrycia bezpośredniego miazgi materiałem kompozytowym). Tak przygotowany i zabezpieczony ubytek jest dużo prostszy i przewidywalny do rekonstrukcji, niż w przypadku gdyby doszło do odłamania szkliwa. W tym momencie prawdopodobnie doszło by do zaburzenia naszej izolacji, kontaminacji obnażonej miazgi ze środowiska jamy ustnej, a rekonstrukcja ubytku wymagałaby podzielenia koferdamu (technika split - dam), wycięcia dziąsła, próby dodatkowej izolacji innymi technikami, większych kombinacji z kształtowaniem profilu wyłaniania różnymi matrycami itd. To z czym należy się zmierzyć w tym przypadku, jest porównaniu z powyższym dziecinnie proste, zajmuje raptem kilka minut i możemy to prześledzić na ryc. 10 (Ryc. 10 - zdjęcia 10,11,12,13 - Procedura tworzenia szlaunku pod rekonstrukcję ubytku z zastosowaniem matryc sekcyjnych, klina drewnianego i pierścienia separującego zęby). Nasze ubytki są nadal naddziąsłowe więc wystarczy posłużyć się klasycznymi matrycami sekcyjnymi, dobranymi wielnościowo do wielkości zębów i ubytków, odpowiednio ustabilizować je odpowiednim klinem i rozseparować pierścieniem. Do odbudowy zębów w tym konkretnym przypadku użyto materiału SonicFill firmy Kerr w kolorze A3 Uzyskujemy dzięki temu idelany kszatał, pożądany profil wyłaniania i ciasny punkt styczny w zaledwie klka minut, a wszystko dzięki temu, że na etapie opracowania wykorzystując bezpieczne narzędzie nie utrudniliśmy sobie pracy. Tak uzyskane wypełnienia poddano postprodukcji (tarcze Optidisc o malejćej gradacji celem usunięcia ekscesów materiału kompozytowego z okolicy listwy brzeżnej, kątnica profin, celem usunięcia nadmiaru bondu ze szkliwa i wypolerowaia okolicy poddziąsłowej, gumka do polerowania amalgamatu celem usunięcia nadmiarów kompozytu w powierzchni żującej i wstępnego polerowania, polerując na koniec powierzchnię pastą Detartrine firmy Septodont). Cały proces widoczny jest na ryc. 11 (Ryc. 11 - zdjęcia 14,15,16,17 - Proces stopniowej postprotudkcji wypelnień kompoztowych w zębach 14 i 15). W październiku 2020 roku, przy okazji kolejnego spotkania z pacjentką wykonano kontrolę kliniczną i radiologiczną procedur terapeutycznych. Stan radiologiczny zębów i tkanek okołowierzchołkowych widoczny jest na ryc.12 (Ryc. 12 - zdjęcie 18 - Stan radiologiczny wypełnień w zębach 14 i 15 po 15 miesiącach), a kliniczny wypełnień widoczny jest na ryc. 13 (Ryc. 13 - zdjęcie 19 - Stan kliniczny wypełnień i przyzębia po 15 miesiącach od leczenia zachowawczego). W badaniu kliniczncznym nie stwierdzono przebarwień wypełnień ani próchnicy wtórnej. Przyzębie zdrowe, bez cech stanu zapalnego pomimo niedokońca prawidłowej higieny. Odpowiedź miazgi na badanie żywotności prawidłowa. Pacjentka nie uskarża się na żadne dolegliwości samoistne ani prowokowane temperaturą, bodźcami termicznymi czy słodkimi pokarmami. radiologicnzie widoczne bardzo głębokie wypełnienie w zębie 15, dochodzące zarówno do komory zęba, jak i powierzchni kości. Zwraca jednak uwage fakt pozostałego i nieuszkodzonego szkliwa okolicy poddziąslowej. Brak widocznych patologii tkanek okołowierzchołkowych, podobnie również w przypadku zęba 14. Podsumowując można więc stwierdzić, że użycie lasera Er:YAG w procedurach odtwórczych i ztomatologii zachowawczej ułatwia pracę operatora, dzięki możliwości selektywnego usuwania zmienionych chorobowo tkanek, jak również poprawia rokowanie procedur terapeutycznych. Według mojej oceny, żadne inne stosowane rutynowo w stomatologii zachowawczej narzędzie do usuwania próchnicy nie daje operatorowi porownywalnego bezpieczeństwa i przewidywalności wykonanej pracy, a pacjentowi komfortu zarówno podczas procesu leczenia, jak i po jego zakończeniu, dzięki wyeliminowaniu dolegliwości bólowych, zarówno w trakcie wizyty jak i po jej zakończeniu.
Bo nudziłem się w samolocie i poczyniłem kilka słów o tym jak nowoczesne zabawki ułatwiają życie dentysty...
Prezentowany przypadek dotyczy Pacjentki l.38 będącej w trakcie kompleksowego leczenia w naszym gabinecie i ma na celu pokazanie w jaki sposób wykorzystując tradycyjne podejście do leczenia oraz nowoczesne technologie możemy radzić sobie z nawet skomplikowanymi przypadkami w sposób szybki i przewidywalny. Kompleksowy plan leczenia, które obecnie jest w trakcie realizacji obejmuje higienizację, leczenie zachowawcze zębów 14, 36 oraz 37, rekonstrukcję protetyczną zęba 24 (przygotowanie do której prezentowane jest na łamach niniejszego opracowania), uzupełnienie braku zębowego okolicy 25 wszczepem tytanowym z korona przykręcaną. Analizując sytuację wyjściową przed rozpoczęciem terapii oraz CBCT przedstawiono Pacjentce opis sytuacji oraz możliwości terapeutyczne. Ząb 24 po leczeniu kanałowym przeprowadzonym ok. 5 lat temu, odbudowany zachowawczo niedługo po zakończeniu leczenia kanałowego z widocznymi klinicznie cechami nieszczelności rekonstrukcji zachowawczej, a także w ocenie prowadzącego zbyt dużą jej rozległością w stosunku do stopnia utraty tkanek twardych, dla którego ryzyko urazu mechanicznego określono jako bardzo wysokie. Analiza CBCT ujawniła prawidłowe (szczelne) wypełnienie kanałów korzeniowych oraz brak cech procesu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Zaproponowano usunięcie nieszczelnej rekonstrukcji, doczyszczenie próchnicy, zacementowanie wkładów koronowo korzeniowych, rekonstrukcję filaru, oszlifowanie i docelowo wykonanie korony pełnoceramicznej, poprzedzone w okresie terapii zachowawczej zaopatrzeniem koroną tymczasową. Alternatywnie zaproponowano ekstrakcję z następową implantacją, natomiast tej opcji Pacjentka nie brała pod uwagę. Główną obawa Pacjentki było aby na żadnym etapie terapii nie została pozbawiona korony klinicznej zęba, ze względu na jej widoczność w strefie estetycznej, co w pewnym stopniu komplikowało leczenie, bo należałoby przeprowadzić całą terapię w ramach jednej sesji. Biorąc pod uwagę powyższe, komplikacje napotkalibyśmy już na etapie usuwania wypełnienia, stwierdzając obecność próchnicy poniżej poziomu dziąsła. W klasycznym podejściu do terapii dokonując gingiwektomii mogłoby się zdarzyć, że nie dalibyśmy rady powstrzymać krwawienia i zaizolować ubytku, co wiązałoby się z koniecznością tymczasowego zaopatrzenia ubytku do następnej sesji i wygojenia dziąsła, generując przejściowy defekt estetyczny oraz dodatkowo podnosząc ryzyko urazu mechanicznego już znacząco osłabionego zęba. Zdjęcie 5 pokazuje w jaki sposób przy użyciu lasera Er:YAG (MSP, 1,5W, 15Hz) jesteśmy w stanie szybki sposób dokonać wydłużenia korony klinicznej, a dodatkowo redukując nastawy wody i powietrza kontrolować hemostazę, by izolacja ubytku i dalsza praca możliwa była w ciągu tej samej sesji. Usunięcia wypełnienia kompozytowego dokonano technikami tradycyjnymi z zastosowaniem wierteł z nasypem diamentowym, natomiast już usunięcie próchnicy i opracowanie ubytku przeprowadzone zostało laserem Er:YAG (QSP, 3W, 15Hz), dzięki czemu opracowana powierzchnia jest powierzchownie zdezynfekowana i pozbawiona warstwy mazistej, co skutkuje jej lepszymi właściwości adhezyjnymi. Materiał wypełniający z kanałów usunięty został ultradźwiękami z chłodzeniem wodnym, co stanowiło przygotowanie kanałów pod zacementowanie przyszłych wkładów koronowo korzeniowych. Kanały nie zostały w żaden sposób opracowane pod cementowanie wkładów, to wkłady zostały opracowane do kształtu i przekroju korzeni. Będąc zupełnie szczerym stosując uprzednio techniki klasyczne w planie leczenia, pomimo braku objawów radiologicznych w analogicznej sytuacji zaproponowałbym Pacjentce ponowne leczenie kanałowe, ponieważ bałbym się zacementować wkłady w kanałach, bez uprzedniej ich dezynfekcji podchlorynem. Takie postępowanie prawdopodobnie również wiązałoby się z koniecznością rozłożenia terapii na sesje, podniosło Pacjentce koszty leczenia, a także zwiększyłoby prawdopodobieństwo powikłań związanych z ponownym opracowaniem kanałów. Bezpieczną i skuteczną w takiej sytuacji alternatywą jest iluminacja zębiny korzeniowej i pozostałych struktur zęba światłem o odpowiedniej długości fali. W tym przypadku zastosowano laser 1064nm Nd:YAG (1,5W, MSP, 15Hz, 3 sesje po 20 sekund). W tym miejscu mogą pojawić się wątpliwości wielu lekarzy praktyków co do skuteczności takiego postepowania. Wielu praktyków wychodzi z założenia, że lasery nie działają, ponieważ to tylko światło. Należy wziąć pod uwagę, że stosowana w gabinecie do dezynfekcji lampa UV to też tylko światło. Inni powiedzą, że laser to tylko taki drogi kauter, którego zastosowanie w takiej sytuacji doprowadzi do urazu termicznego tkanek otaczających. W zrozumieniu przedstawionego na filmie procesu pomóc powinno zapożyczone z głębi internetu zdjęcie. Lekarz zwykle wychodzi z założenia, że aby wyeliminować czynnik infekcyjny (bakterie, wirusy, grzyby) należy dostarczyć odpowiedni środek chemiczny (lekarstwo), który ODPOWIEDNIO dobrany i we właściwej dawce zabije bądź zahamuje rozwój powyższych, hamując odpowiednie procesy metaboliczne, nie będąc przy tym szkodliwym dla organizmu chorego, ze względu na różnice metaboliczne. Zastosowany w zbyt dużej dawce staje się toksyczny dla organizmu chorego i może doprowadzić do komplikacji z przedawkowania. Ze światłem jest podobnie. Jako źródło energii, indukuje procesy metaboliczne prowadzące do apoptozy komórki. Odpowiednio dobrane oddziałuje na komórki drobnoustrojów, ze względu na ich szybszy w stosunku do organizmu metabolizm oraz obecność innych niż u gospodarza barwników. Dobranie odpowiedniej długości fali, która przenika przez tkanki gospodarza i absorbuje się w komórkach bakteryjnych, wirusach i grzybach będących przyczyną infekcji, będąc tym samym swoistym lekarstwem, umożliwiającym szybką eliminację infekcji. Przedawkowane stanie się szkodliwe dla organizmu, ze względu na efekt termiczny. Bakterie są czarnymi kamieniami w białym piasku zębiny korzeniowej. Gdy wyjdziemy na plażę w lecie o 8 rano – piasek jest zimny i kamienie są zimne (mamy infekcję), gdy wyjdziemy o 11 rano – piasek jest chłodny, kamienie są gorące (właściwa terapia zabija bakterie), gdy wyjdziemy o 16 – wszystko jest gorące (przedawkowaliśmy). Przykład w pewnym stopniu dziecinny, ale mam nadzieję, że zrozumialy. Dobranie odpowiedniej długości fali oraz właściwego czasu naświetlania, dzięki efektowi rozpraszania w tkankach, pozwoli wyeliminować potencjalną infekcję z martwego zęba, bez żadnej szkody dla organizmu Pacjentki, zwiększając tym samym bezpieczeństwo i przewidywalność prowadzonej terapii. Na kolejnych zdjęciach widzimy odpowiednio przygotowaną powierzchnię zęba do cementowania wkładu koronowo korzeniowego, która po jeszcze dokładniejszym zaizolowaniu posłuży za bazę do zacementowania wkładów koronowo korzeniowych i odbudowę zrębu filaru. Po wcześniejszym wydłużeniu korony klinicznej, wykorzystując efekt obręczy protetycznej można przewidywalnie zacementować wkłady koronowo-korzeniowe standardowe wykorzystując kompozytowy cement, a zrąb filaru odbudować z materiału typu Core. Nie ma konieczności stosowania wkłądów indywidualnych wykonywanych w pracowni technicznej, co rownież wydłużyłoby leczenie o czas produkcji wkładu. Aby nie utracić zębiny przyszyjkowej (nie utracić obręczy protetycznej) podjęto decyzję o zastosowaniu techniki szlifu bezstopniowego. Dzięki prostej technice pracy, preparacja filaru protetycznego odbywa się stosunkowo szybko i przewidywalnie. Względną wadą tej techniki jest możliwość wystąpienia obfitego krwawienia, która uniemożliwia pobranie prawidłowego wycisku lub przeprowadzenie skanu na tej samej sesji oraz znacząco utrudnia wykonanie pracy tymczasowej. Wykorzystując laser Nd:YAG (4W,15Hz, MSP) jesteśmy w stanie w ciągu kilku sekund zatrzymać krwawienie i uzyskać suchość pola zabiegowego umożliwiającą przeprowadzenie wspomnianych procedur. W prezentowanym przypadku podjęto decyzję w oparciu o kompleksowy plan leczenia Pacjentki, aby do czasu zakończenia leczenia zachowawczego, zaopatrzyć ząb koroną tymczasową wykonaną techniką druku 3D (o potencjalnych możliwościach wykorzystania druku 3D w stomatologii postaram się napisać kiedy indziej). Aby wykonać koronę podłoże protetyczne zeskanowane zostało skanerem wewnątrzustnym i na tak uzyskanych danych zaprojektowano tymczasową rekonstrukcję protetyczną. Niewątpliwą zaletą tej techniki jest możliwość produkcji jednorazowo kilku kopii odbudowy tymczasowej, co w przypadku awarii dotychczasowej odbudowy, umożliwia szybkie i niskokosztowe zaopatrzenie Pacjentki w nową koronę. Po przeprowadzeniu wszystkich procedur przeprowadzona została terapia LLLT (Low Level Light Therapy), która znacząco redukuje dolegliwości pozabiegowe u Pacjentów, zmniejszając bądź całkowicie eliminując konieczność zażywania środków przeciwbólowych. Wspomniana procedura zostałą przeprowadzona laserem Nd:YAG (0,5W, MSP, 2x1 min). Przedstawione postępowanie w ocenie prowadzącego leczenie posiada szereg korzyści zarówno dla Pacjenta, jak i dla lekarza, z których najważniejsze wydają sie bezpieczeństwo, przewidywalność i krótki termin realizacji (łączny czas leczenia to 2,5h łącznie z oczekiwaniem na wydruk 3D i jego postprodukcję). Podsumowując - połączenie stosowanej od dawna techniki szlifu bezstopniowego, z zasosowaniem nowoczesnych technik (lasery, druk 3D) daje lekarzowi nowe możliwości terapeutyczne, które z pewnością zostaną docenione przez Pacjentów.