Streszczenie
Opis przypadku ponownego leczenia kanałowego zęba 22 prowadzonego z jednoczasowym zabiegiem mikrochirurgii endodontycznej i jednoseansowej rekonstrukcj materiałem kompozytowym, z zastosowaniem lasera Er:YAG celem aktywacji roztworów płuczących (LAI, SWEEPS), osteotomii, apiektomii oraz usunęcia zaiarniny zapalnej oraz lasera Nd:YAG celem dezynfekcji kanału korzeniowego, operowanej okolicy oraz stymulacji procesu gojenia (LLLT)
Abstract
Case report of secondary root canal treatment of tooth 22 conducted single session with endodontic microsurgery preocedure and clinical crown reconstruction with composite, with usage of Er:YAG laser to activate irrigant solutions (LAI, SWEEPS), osteotomy, apiectomy and removing of granulation tissue and Nd:YAG laser to deep disinfect root canal system and stimulate and fasten healing (LLLT)
Hasła indeksowe: leczenie kanałowe, , laser Er:YAG, laser Nd:YAG, , stomatologia laserowa, mikroskop zabiegowy, endodoncja, leczenie kanałowe pod mikroskopem, mikrochirurgia endodontyczna, resekcja, CBCT,
Key words: root canal treatment, Er:YAG laser, Nd:YAG laser, laser dentistry, surgical microscope, endodontic treatment, microscope root canal treatment, endodontic microsurgery, Resection, CBCT.
Pacjentka lat. 35 w trakcie leczenia zachowawczego u swojego lekarza dentysty, została skierowana do naszego gabinetu celem skonsultowania postępowania terapeutycznego odnośnie zęba 22.
Lekarz prowadzący wykonał zdjęcie RVG (zdjęcie nr 1) wspomnianej okolicy, na którym można zauważyć między innymi, że materiał wypełniający znajdujący się poza światłem kanału oraz cechy obecnej w przeszości resorpcji wewnętrznej. Analizując powyższa projekcję, ciężko jednoznacznie stwierdzić obecność procesu zapalnego, z związku z czym na dalszym etapie podjęto decyzję o pogłębieniu diagnostyki o badanie CBCT. (zdjęcia nr 2 oraz 3)
Pacjentka w dniu konsultacji nie odczuwała dolegliwości samoistnych ze strony zęba, reakcja na opuk delikatnie wzmożona w porównaniu do zębów sąsiednich, nie określona przez Pacjentkę mianem bólu. W dniu badania Pacjentka zgłasza zastrzeżenia odnośnie gorszej estetyki (różnica kolorystyczna w stosunku do zębów sąsiadujących). Z wywiadu ustalono, że pierwszorazowe leczenie kanałowe miało miejsce kilka lat wcześniej, Pacjentka nie przypomina sobie żadnego urazu mechanicznego w okolicach zębów siecznych górnych.
Na wykonanym badaniu CBCT można zauważyć rozrzedzenie struktury kostnej w okolicy wierzchołka korzenia zęba 22. Pacjentce zaproponowano następujące postępowanie: Biorąc pod uwagę, fakt iż głównym problemem Pacjentki był defekt estetyczny, zaproponowano poprawę estetyki ww. okolicy poprzez leczenie protetyczne (korona ceramiczna) wykonane przez lekarza prowadzącego. Odradzono przeprowadzenie wybielania wewnętrznego. Mając na uwadze fakt obecności przewlekłego procesu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych zaproponowano przeprowadzenie ponownego leczenia endodontycznego. Plan terapeutyczny zakładał równieź, aby w przypadku braku sukcesu w usunięciu ekstrudowanego materiału jednoseansowo przeprowadzić zabieg mikrochirurgii endodontycznej z usunięciem ziarniny zapalnej, przepchniętego materiału i dezynfekcją okolicy okołowierzchołkowej. Pacjentka wyraziła zgodę na zaproponowane leczenie. Ze względu na przebytą w niedawnym czasie terapię związana z leczeniem raka piersi i trwające leczenie podtrzymujące, plan leczenia skonsultowano z lekarzem prowadzącym, ktory to nie widział przeciwwskazań do terapii.
Zabieg rozpoczęto od izolacji pola roboczego koferdamem, doszczelniając żywicą światłutwardzalną (zdjęcia od 4 do 6). Gutaperkę z kanału usunięto ultradźwiękami, początkowo bez chłodzenia wodnego (aby rozmiękczyć materiał, następnie z chłodzeniem wodnym (zdjęcia od 7 do 9). Po potwierdzeniu długości roboczej (20,5mm) oraz początkowego rozmiaru otworu wierzchołkowego (ISO 50) rozpoczęto mechaniczne opracowanie kanału, które ograniczono do opracowania pilnikiem K aktywowanym ultradźwiękowo. Procedura opracowania chemicznego obejmowała płukanie EDTA – 10ml aktywowane SWEEPS oraz 5,25% podchloryn sodu – 20ml aktywowane SWEEPS. Aktywacja SWEEPS polega na wykorzystaniu lasera Er:YAG (2940nm), który absorbując się w wodzie powoduje w roztworze powstawanie, a następnie implozję pęcherzyków powietrza, wywołując w ten sposób silny przepływ płynu. Usówanie warstwy mazistej oraz dezynfekcja kanałów korzeniowych przebiega bardzo skutecznie. Zastosowanie światła lasera do aktywacji roztworu płuczącego polega na wykorzystaniu niskiej energii poniżej progu ablacji zębiny. Zastosowana energia impulsu nie przekracza w takim przypadku 20 mJ (najczęściej między 10mJ a 20mJ), a częstotliwość impulsów wynosi 15Hz. Zaletą takiej metody płukania, określanej szerzej jako LAI – Laser Assisted Irrigation, poza jej skutecznością jest względnie duże bezpieczeństwo. Roztwór płuczący podawany jest w sposób ciągły go komory zęba, nie do kanału, w związku z czym znacząco spada ryzyko przepchnięcia podchlorynu poza wierzchołek korzenia. Oczyszczanie systemu kanałowego następuje na skutek mieszania się roztworu obecnego w kanale ze świeżo podawanym na skutek interakcji ze światłem lasera absorbującego się w wodzie z roztworu. Niestety pomimo intensywnej irygacji próba usunięcia ekstrudowanego materiału nie powiodła się (zdjęcie 10)
W kolejnym etapie po dokładnym osuszeniu, wykorzystano laser Nd:YAG (1064nm – MSP, 1,5W, 15Hz) w dwóch 20-sekundowych sesjach celem głębokiej dezynfekcj izębiny korzeniowej(zdjęcie 11, film 11f). Do obturacji zastosowano preparat Biodentine, pokrywając go od góry ciepłą gutaperką (zdjęcie 12). Komorę zęba zamknięto materiałem SDR oraz SonicFill. Ze względu na niepowodzenie w usunięciu gutaperki z poza kanału od razu przystąpiono do chirurgicznej części zabiegu.
Procedurę chirurgiczną rozpoczęto od przeprowadzenia cięcia przezbrodawkowego i odciążającego w okolicy zęba 24, jego mezjalnej części, nacinając dziąsło zrogowaciałe a następnie śluzówkę cięciem skierowanym dystalnie (zdjęcia os 13 do 15). Odwarstwiono płat pełnej grubości przy użyciu raspatora (zdjęcie 16). Osteotomię przeprowadzono wykorzystując laser Er:YAG. Użyto więc tej samej długości fali lasera – 2940nm, jaka wykorzystana została do aktywacji roztworu płuczącego, natomiast w tym przypadku użyta została piętnastokrotnie większa energia, co wydaje się uzasadnione ponieważ istotą działania było szybkie i sprawne przeprowadzenie procedury chirurgicznej. Użyto więc energii między 250 – 300mJ, z częstotliwością 20Hz i czasem trwania pojedynczego impulsu w okolicach 50µs. Przekazania energii do tkanek celem ablacji dokonano głowicą kontaktową zakończoną tipem w kształcie cylindrycznym. Proces ten w czasie rzeczywistym widoczny jest na filmie 16f a efekt na zdjęciu 17.
W identyczny sposób przeprowadzono apiektomię oraz usunięcie ziarniny zapalnej, dokonując jednak korekt w zastosowanych parametrach użytej energii oraz sposobu jej dostarczenia. Degranulację przeprowadzono przy użyciu energii w zakresie 80mJ – 120mJ z częstotliwością 30 Hz, a apiektomię 300mJ – 330mJ z częstotliwością 20Hz. Długość pojedynczeog impulsu pozostała niezmieniona, natomiast posłużono się głowicą prostą. W przypadku apiektomii zastosowano również inny tip na końcu głowicy – w kształcie dłuta tzw. chisel. Dzięki temu zwiększono dodatkowo skupienie światła na operowanej powierzchni i cięcie wykonane zostało bardzo sprawnie i efektywnie. Zabieg w czasie rzeczywistym widoczny jest na filmie 17f. Niewątpliwą zaletą tej techniki jest jej bezpieczeństwo. Proces ablacji tkanek zachodzi selektywnie, w zależności od wybranych parametrów zabiegowych. Ponadto cięgłe chłodzenie wodne poprawia widoczność, zapobiega przesuszeniu tkanek i mocno skraca czas zabiegu. Ryzyka urazu termicznego (przykładowo poparzenia tkanek miękkich czy przegrzania kości przy pracy piezotomem) czy też mechanicznego (poszarpanie tkanek miękkich przy pracy narzędziami rotacyjnymi) zredukowane są do minimum. Te wszystkie aspekty, wpływają na proces pozabiegowego gojenia tkanek, który w tym przypadku był dla Pacjentki praktycznie niezauważalny pod kątem dolegliwości bólowych. Zdjęcia od 18 do 20 przedstawiają jamę poresekcyjną.
W końcowej fazie zabiegu operowaną okolicę zdezynfekowano laserem Nd:YAG (1064nm, MSP, 2W, 15Hz) w dwóch jednominutowych sesjach co zaobserwować można na filmie 20f. Jamę osteotomijną wypełniono iPRF (zdjęcia 21 oraz 22), a w następnej kolejności operowaną rane zaszyto stosując szycie 6.0 monofilament (zdjęcia 23 do 25). Dodatkowo po zamknięciu rany zastosowano u Pacjentki terapię LLLT – irradiację operowanej okolicy światłem lasera o bardzo niskim natężęniu, dzięki zastosowaniu końcówki rozpraszającej. W tym przypadku była to energia lasera Nd:YAG o długości 1064nm przekazana tkankom w dwóch jednominutowych sesjach zaraz po zaszyciu rany. Działania te w dużym stopniu przyczyniłu się do pozabiegowych odczuć Pacjentki, która nie musiała zażywać żadnych środków przeciwbólowych (zdjęcia 29 oraz 33). Bezpośrednio po zadbiegu wykonano kontrolne badanie CBCT (zdjęcia 26 oraz 27) celem sprawdzenia poprawności wykonania procedury oraz zapisania obrazu celem weryfikacji procesu gojenia kości.
Po zabiegu Pacjentka była pod stałą kontrolą (zdjęcie 28), szwy usunięto w 7 dobie (zdjęcia 30, 31 oraz 32). Pacjentka wróciła na dalsze leczenie do swojego lekarza. 3 miesiące po zabiegu zalecono kontrolne badanie CBCT. Zabieg przeprowadzono końcem października 2019 roku, pacjentka końcem lutego zgłosiłą się celem zaleconej kontroli. Stan kliniczny widoczny jest na zdjęciach 35 oraz 36. Obserwujemy prawidłową estetykę biało – różową, zdrowe tkanki miękkie bez cech stanu zapalnego. Zabieg chirurgiczny nie spowodował żadnej recesji ani nie doprowadził do powstania widocznej blizny. Odczucia wzmożonej reakcji perkusyjnej ustąpiły, Pacjentka na nic ze strony zęba się nie uskarżała. Wykonano kontrolne badanie CBCT (zdjęcia 37 oraz 38), na którym możemy zauważyć wygojoną strukturę kości gąbczastej oraz regenerującą się blaszkę zbitą. Pacjentka wróciła do swojego lekarza celem dalszego leczenia.
W całym protokole postępowania można zauważyć brak klasycznego opracowania i wypełnienia wstecznego. Taka decyzja podyktowana była kilkoma okolicznościami. Po pierwsze udało się udrożnić, opracwać, zdezynfekować i wypenić kanał na pełną długość roboczą. Po drugie ideą części chirurgicznej było jej maksymalne skrócenie, w związku z czym wypełnienie kanału wykonano na etapie części endodontycznej leczenia, a na etapie działań chirurgicnzych ograniczono się jedynie do wybarwienia błękitem metylenowym celem wyeliminowania potencjalnych pęknięć korzenia. Po trzecie dodatkowa dezynfekcja światłem lasera Nd:YAG daje większa pewność co do dekontaminacji operowanej okolicy, zarówno na etapie leczenia endodontycznego, jak również chirurgicznego, w związku z czym możemy być bardziej pewni co do przewidywalności naszych działań. Jak pokazuje powyższy przypadek nie bez pokrycia.
