Home Dla lekarza Opis przypadku pokrycia bezpośredniego materiałem kompozytowym miazgi w zębie 14 obnażonej przy opracowaniu laserem Er:YAG i jednoczasowej rekonstrukcji zachowawczej.

Opis przypadku pokrycia bezpośredniego materiałem kompozytowym miazgi w zębie 14 obnażonej przy opracowaniu laserem Er:YAG i jednoczasowej rekonstrukcji zachowawczej.

by Marcin Nowosielski

Opis przypadku pokrycia bezpośredniego materiałem kompozytowym miazgi w zębie 14 obnażonej przy opracowaniu laserem Er:YAG i jednoczasowej rekonstrukcji zachowawczej.

Marcin Nowosielski
Case report of direct direct pulp caping of exposed pulp in tooth 14 with a composite material, during preparation with an Er: YAG laser and simultaneous conservative reconstruction.

Prywatna praktyka lekarsko-dentystyczna Adres do korespondencji:
lek. dent. Marcin Nowosielski
gabinet Mikrostomart
ul. Zwycięstwa 65, 45-854 Opole
e-mail: dr.nowosielski@gmail.com, tel. 570 270 470

Streszczenie
Opis przypadku leczenia zęba 15 z glęboką próchicą, powikłąną obnażeniem miazgi podczas opracowywania ubytku próchnicowego i doczyszczania próchnicy za pomocą lasera Er:YAG. Pokrycia bezpośredniego dokonano bezpośrednio po obnażeniu miazgi, po odpowiednim jej przygotowaniu laserem Er:YAG, z użyciem materiału kompozytowego, przeprowadzając jednoczasową rekonstrukcję zachowawczą poddziąsłowego ubytku klasy drugiej.

Abstract
Case report of the treatment of tooth 15 with deep caries, complicated with exposure of the pulp during preparation of the carious cavity and cleaning the caries with the Er: YAG laser. Direct pulp capping was performed immediately after the pulp was exposed, after its appropriate preparation with an Er: YAG laser, with the use of a composite material, by performing a simultaneous conservative reconstruction of a second class subgingival cavity.

Hasła indeksowe: stomatologia zachowawcza, leczenie kanałowe, pokrycie bezpośrednie miazgi, laser Er:YAG, ubytek klasy drugiej, stomatologia zachowawcza, matryce sekcyjne, koferdam, stomatologia estetyczna, wydłużenie korony klinicznej, gingiwektomia.

Key words: conservative dentistry, root canal treatment, direct pulp capping, Er: YAG laser, second class cavity, conservative dentistry, sectional matrices, rubberrdam, cosmetic dentistry, clinical crown lengthening, gingivectomy.

Pacjentka lat 22 zgłosiła się do naszego gabinetu w lipcu 2019 roku celem rozpoczenia leczenia zachowawczego zębów. Pracę rozpoczęliśmy od wykonania właściwej diagnostyki, w tym wykonania przeglądowego zdjęcia OPG, którego pacjentka nigdy wcześniej wykonanego nie miała. (Ryc. 1 - zdjęcie 0 - Przeglądowe zdjęcie OPG pacjentki, prezentujące stan uzębienia w momencie rozpoczęcia leczenia) oraz dedykowanego pacjentce planu leczenia. Zakładał on leczenie zachowawcze próchnicy wielu zębów, z czego najpilniejsze było leczenie zębów 27 oraz opisanego na łamach niniejszego opracowania zęba 15, a także ekstrakcje trzecich trzonowców. 

Leczenie zostało rozpoczęte kilka dni później, na życzenie pacjentki od zęba 15. Stan kliniczny opisywanej okolicy przedstawia ryc. 2 (Ryc. 2 - zdjęcia 1,2,3 - Stan kliniczny zębów 15 i 14 tuż przed rozpoczęciem leczenia zachowawczego), natomiast dokładniejszy stan radiologiczny ryc. 3 (Ryc. 3 - zdjęcie 3a - Stan radiologiczny zębów strony prawej przed rozpoczęciem leczenia). Klinicznie możemy zaobserować wypełnienie klasy 1 w zębie 15 oraz klasy 2 OD w zębie 14, wykonane z materiałów nie kontrastujących na RVG. Widzimy także proces próchnicowy powierzchni stycznej leczonej okolicy. Na zdjęciu skrzydłowo zgryzowym widzimy, że ubytek próchnicowy w zębie 15 jest bardzo głęboki, próchnica w zębinie sięga praktycznie do poziomu kości, nie doszło jednak jeszcze do odłamania się szkliwa w okolicy poddziąsłowej.

Fakt ten jest dla nas o tyle istotny, że prawidłowo wykorzystany umożliwi nam rekonstrukcję ubytku w dużo mniej inwazyjny dla pacjentki oraz prostszy technicznie dla lekarza sposób. Leczenie rozpoczynamy od widocznego na ryc. 4 (Ryc 4. - zdjęcie 4 - Usunięcie starych wypełnień kompozytowych z zębów 14 i 15 przy użyciu tradycyjnych narzędzi rotacyjnych) bardzo ostrożnego usunięcia starego wypełnienia kompozytowego z zębów 14 i 15, uważając aby nie spowodować odłamania szkliwa w okolicy poddziąsłowej zęba 15, z użyciem narzędzia nie powodującego wibracji, by nie doprowadzić do pęknięcia w szkliwie. W tym konkretnym przypadku na tym etapie użyto kulki diamentowej z czerwonym nasypem na kątnicy przyspieczającej, można jednak do tego celu użyć również lasera Er:YAG używając następujących ustawień: Tip konikalny 0,6mm, 50μs, 250 - 350mJ, 15-20Hz przy około 50% podaży wody z urządzenia. Wiertło diamentowe sprawdzi się na tym etapie równie dobrze, oszczędzając nam sporo czasu. 

Następnie jeszcze przed założeniem izolacji (koferdamu), również bardzo ostrożnie aby uniknąć pęknięcia szkliwa, przy pomocy wiertła diamentowego w kształcie walca z zaokrąglonym końcem z czerwonym lub żółtym nasypem na kątnicy przyspieszającej, nadajemy naszym ubytkom odpowiedni kształt i geometrię widoczną na ryc. 5 (Ryc 5. - zdjęcie 5 - Wstępny kształt opracowania ubytków próchnicowych oraz izolacja zębów koferdamem przed dalszą pracą). Bardzo istotne przy leczeniu ubytków klasy 2 jest zastosowanie się (nawet w pracy materiałami kompozytowymi) do zasady: "extension, to prevention", czyli poszerzenie zarysu ubytku w stronę policzkową i podniebienną, nawet kosztem usunięcia części zdrowej tkanki, uzyskując dzięki temu właściwy zarys ubytku (widoczny na zdjęciu), który zniweluje naprężenia w zębie wynikające ze skurczu polimeryzacyjnego mogącego prowadzić do mikropęknięć w strukturze zęba. Ponadto dzięki takiemu podejściu "przenosimy" miejsce łączenia przyszłego wypełnienia z tkankami z okolicy międzyzębowej niedostępną do szczotkowania, w stronę przedsionkową i podniebienną dostępną dla najczęściej wykonywanych przez pacjentów procedur higienicznych (szczotkowania). Dzięki temu zmniejszamy ryzyko wystąpienia próchnicy wtórnej i podnosimy rokowanie. naszego leczenia.

Całkowicie odmiennie należy podejśc w takich przypadkach do szkliwa w okolicy poddziąsowej przestrzeni międzyzębowej. Usunięcie tej tkanki czy to przypadkowe podczas izolacji (bądź co gorsza zakłądania pacjentowi wypełnienia tymczasowego, rozkłądając takie leczenie na kilka sesji) czy celowe podczas mechanicznego usuwania próchnicy, sprawi że rekonstrukcja zachowawcza takiego ubytku przeistoczy się z trudnej w bardzo trudną / praktycznie niewykonalną. Jeśli spojryzmy raz jeszcze na zdjęcie skrzydłowo zgryzowe to zauważymy, że próchnica w zębinie sięga praktycznie do poziomu kości, szkliwo pod dziąsłem jest natomiast tkanką nieuszkodzoną. Jeślibyśmy je usunęli (czy to celowo czy przypadkowo), to automatycznie nasz ubytek zmieni się w ubytek głąboko poddziąsłowy, którego rekonstrukcja będzie wymagała przeprowadzenia zabiegu gingiwektomii, a nam ze względu na ten fakt może utrudnić lub całkowicie uniemożliwić odpowiednie zaizolowanie pola zabiegowego. Musimy więc, co widać na ryc 6 (Ryc. 6 - zdjęcie 6 - Zaizolowana koferdamem leczona okolica, usuwanie zębiny próchnicowej przy użyciu lasera Er:YAG). zwrócić szczególną uwagę na fakt, aby usuwając tkankę próchnicową, nie usunąć przy tym zdrowego szkliwa. 

Niestety klasyczne instrumenty rotacyjne, szczególnie wiertła różyczkowe na wolnych obrotach w bardzo wielu przypadkach nie umożliwiają przeprowadzenia tegoż zabiegu w sposób bezpieczny. Bardzo często, gdy próbujemy usunąć, próchnicę, nie usuwąc przy tym szkliwa doprowadzamy na skutek znacznych drgań do pęknięcia szkliwa w okolicy poddziącłowej, przeistaczając tym samym ubytek w dużo bardziej skomplikowany do izolacji i rekonstrukcji a co za tym idzie obniżamy znacząco rokowanie nazych procedur terapeutycznych. Najbardziej przewidywalnym i bezpiecznym w takim przypadku, a więc zastosowanym tutaj i stosowanym przez autora zawsze, widocznym na ryc. 7 (Ryc. 7 - zdjęcie 7 - Ząb w trakcie usuwania tkanki próchnicowej laserem Er:YAG z obnażoną miazgą) sposobem do usuwania próchnicy głąbokiej jest laser Er:YAG. Odpowiednio dobrane parametry pracy urządzenia (tip 1,3mm, ok. 180 - 200mJ, 15-20Hz 50-100μs, 60-70% podaży wody z lasera lub tip 0,6 mm, ok. 80mJ - 100mJ, 15-20Hz 50-100μs, 60-70% podaży wody z lasera) pozwalają w sposób bezpieczny usunąc tkankę próchnicową, bez jakiegokolwiek uszkodzenia szkliwa czy to na skutek drgań czy to procesu ablacji, co przy odpowiedniej procedurze postępowania ułątwi nam odbudowę zęba i poprawi rokowanie leczenia, skróci jego czas i wyeliminuje dużą część dolegliwości pozabiegowych, z jakimi borykałaby się pacjentka, w momencie przeprowadzenia gingiwektowmii celem odbudowy zęba. 

Efekty tych działan widoczne są na ryc. 8 (Ryc. 8 - zdjęcie 8 - Widoczna 3 mm preparacja w głąb ubytku i usunięcie próchnicy zębinowej do poziomu kości, bez naruszenia struktury szkliwa). Stosując bezpieczne narzędzie, selektywnie usuwające zmienioną chorobowo tkankę, jesteżmyw stanie w bardzo prosty sposób zrobić to, co technikami klasycznymi jest praktycznie niemożliwe do osiągnięcia. W tym przypadku nie obyło się jednak bez komplikacji. Pomimo ostrożnej pracy doszło do obnażenia miazgi zęba, co widzimy na ryc. 7. Dalsze postępowanie terapeutyczne zależy w dużym stopniu od wyjściowego stanu zęba. W tym konkretnym przypadku ząb nie sprawiał pacjentce dolegliwości samoistnych, reagował wzmożoną pobudliwością na bodźce termiczne oraz na słodki smak. W badaniu klinicznym nie wykazywał wzmożonej reakcji na perkusję, reagował prawidłowo na badania żywotności. Zarówno stan wyjściowy, ale w dużym stopniu technika pracy, która doprowadziła do obnażenia wpłynęły na decyzję na temat dalszego leczenia. Z moich własnych obserwacji wynikało wcześniej, że podczas obnażenia miazgi wiertłem (nawet przy częstym zmienianiu wierteł podczas pracy), procedura pokrycia bezpośredniego miazgi bywała nieprzewidywalna. Statystycznie w około 50% przypadkówpodobnych do tego kończyła się po kilku miesiącach koniecznością leczenia kanałowego, czy to na skutek martwicy miazgi czy nieodwracalnego stanu zapalnego.

W przypadku pracy laserem Er:YAG, obserwacje te są dużo bardziej optymistyczne, bo na kilkadziesiąt przeprowadzonych w ostatnich trzech latach procedur pokrycia bezpośredniego tylko jeden przypadek jak do tej pory zakończył się leczeniem kanałowym. Statystyki te oczywiście mogą ulec zmianie, niemniej ta technika pracy wydaje się jednak dużo bardziej skuteczna, niż klasyczna. Dzieje się tak dlatego, że wiertło usuwa próchnicową tkankę na skutek tarcia mechanicznego, wywołąnego przez ruch rotacyjny, w efekcie czego dochodzi do zmieszania zmienionej chorobowo i zainfekowanej tkanki z miazgą zęba w momencie obnażenia, czego nie jesteśmy w stanie wyeliminować ani w żaden sposób później naprawić. Liczymy więc jedynie na zdolności obronne i regeneracyjne orgnizmu. W przypadku pracy laserem Er:YAG usuwamy próchnicę w procesie ablacji, której mediatorem jest woda. Eksplozja cząsteczki wody po absorbcji światła lasera prowadzi do usunięcia z powierzchni warstwy tkanki o konkretnej grubości. Zwrócić tutaj należy uwagę na fakt, że na skutek pracy lasera z powierzchni w dokłądnie taki sam sposób usuwane są również komórki bakteryjne, tak więc obnażona powierzchnia miazgi jest biologicznie czysta. Ponadto ze względu na fakt, że laser Er:YAG działa bardzo powierzchownie, obnażona powierzchnia miazgi najczęściej nie jest w dużej części przypadków nawet skaleczona, czego nie możemy powiedzieć o obnażeniu wiertłem. 

Kolejnym i najistotniejszym w takich przpadkach krokiem jaki musimy podjąć jest zwyczjne niezniszczenie efektów naszej dotychczasowej pracyprzez kontaminację operowanej okolicy czy mechaniczne uszkodzenie szkliwa, które staraliśmy się zachować. Należy więc jak najszybciej (po wcześniejszej ocenie stanu klinicznego obnażonej miazgi - jeśli występuje obfite krwawienie, które nie ustąpi po około 2-4 minutach, ząb kwalifikuje się do leczenia kanałowego) przeprowadzić procedurę zabezpieczenia miazgi pokryciem bezpośrednim oraz podparcia szkliwa materiałem kompozytowym, aby nie odłamać go na dalszych etapach pracy nad rekonstrukcją ubytku. Wszelkiego rodzaju zakładanie opatrunków tymczasowych czy rozkładanie leczenia na wizyty doprowadziłoby do pogorszenia rokowania i zwiększyłoby prawdopodobieństwo leczenia kanałowego. 

W mojej ocenie zawsze najprostsze metody są tymi najlepszymi, dlatego też do pokrycia miazgi nie stosuję, żadnych dodatkowych preparatów, jak tylko system wiążący. Używałem kiedyś Biodentine firmy Sptodont, aczkolwiekzastosowanie tego preparatu nie podnosiło skuteczności procedury, a tylko wydłużało jej czas i utrudniało przeprowadzenie procedur adhezyjnych. Tak więc kolejnym krokiem jest delikatna koagulacja i wysuczenie powierzchni miazgi, którą przeprowadzam przy użyciu tego samego urządzenia, czyli lasera Er:YAG, zmieniając jednak odpowiednio parametry wiązki światła, w taki sposób aby nie generowala ona procesu ablacji, tylko termicznego wysuszenia powierzchni tkanki i jej koagulacji. Zmniejszam w tym celu znacząco energię lasera i częstotliwość jego pracy, wydłużam czas impulsu, zatrzymują podaż wody z urządzenia. Konkretne parametry: (tip 1,3mm, 40-70mJ, 2Hz, 600 - 1000μs, zerowa podaż wody lub (tip 0,6 mm, 20-30mJ, 2Hz, 600 - 1000μs, zerowa podaż wody). Uzyskujemy w ten sposób biologicznie czystą, suchą, skoagulowana powierzchnię miazgi, która nie krwawi i nie utrudnia nam jednoczasowego przeprowadzenia procedur adhezyjnych. Tak przygotowaną powierzchnię zęba należy wytrawić (szkliwo przez 30s, zębina 15s), obficie wypłukać wodą i właściwie osuszyć. Następnym krokiem jest zastosowanie systemu wiążącego, w tym konkretnym i w większości moich przypadków Optibond FL firmy Kerr. Trzykrotna aplikacja i rozdmuchanie primera, następnie adhesive. Polimeryzacja 2 x 20 sekund. Aplikacja kompozytu G-aenial Flo firmy GC do poziomu zachowanego szkliwa i na obnażoną miazgę, a następnie ponowna polimeryzacja. Efekt tych procedur widoczny jest na ryc. 9 (Ryc. 9 - zdjęcie 9 - Widoczny efekt podparcia szkliwa po przeprowadzeniu procedur adhezyjnych i pokrycia bezpośredniego miazgi materiałem kompozytowym).

Tak przygotowany i zabezpieczony ubytek jest dużo prostszy i przewidywalny do rekonstrukcji, niż w przypadku gdyby doszło do odłamania szkliwa. W tym momencie prawdopodobnie doszło by do zaburzenia naszej izolacji, kontaminacji obnażonej miazgi ze środowiska jamy ustnej, a rekonstrukcja ubytku wymagałaby podzielenia koferdamu (technika split - dam), wycięcia dziąsła, próby dodatkowej izolacji innymi technikami, większych kombinacji z kształtowaniem profilu wyłaniania różnymi matrycami itd. To z czym należy się zmierzyć w tym przypadku, jest porównaniu z powyższym dziecinnie proste, zajmuje raptem kilka minut i możemy to prześledzić na ryc. 10 (Ryc. 10 - zdjęcia 10,11,12,13 - Procedura tworzenia szlaunku pod rekonstrukcję ubytku z zastosowaniem matryc sekcyjnych, klina drewnianego i pierścienia separującego zęby).

Nasze ubytki są nadal naddziąsłowe więc wystarczy posłużyć się klasycznymi matrycami sekcyjnymi, dobranymi wielnościowo do wielkości zębów i ubytków, odpowiednio ustabilizować je odpowiednim klinem i rozseparować pierścieniem. Do odbudowy zębów w tym konkretnym przypadku użyto materiału SonicFill firmy Kerr w kolorze A3 Uzyskujemy dzięki temu idelany kszatał, pożądany profil wyłaniania i ciasny punkt styczny w zaledwie klka minut, a wszystko dzięki temu, że na etapie opracowania wykorzystując bezpieczne narzędzie nie utrudniliśmy sobie pracy. Tak uzyskane wypełnienia poddano postprodukcji (tarcze Optidisc o malejćej gradacji celem usunięcia ekscesów materiału kompozytowego z okolicy listwy brzeżnej, kątnica profin, celem usunięcia nadmiaru bondu ze szkliwa i wypolerowaia okolicy poddziąsłowej, gumka do polerowania amalgamatu celem usunięcia nadmiarów kompozytu w powierzchni żującej i wstępnego polerowania, polerując na koniec powierzchnię pastą Detartrine firmy Septodont). Cały proces widoczny jest na ryc. 11 (Ryc. 11 - zdjęcia 14,15,16,17 - Proces stopniowej postprotudkcji wypelnień kompoztowych w zębach 14 i 15). 

W październiku 2020 roku, przy okazji kolejnego spotkania z pacjentką wykonano kontrolę kliniczną i radiologiczną procedur terapeutycznych. Stan radiologiczny zębów i tkanek okołowierzchołkowych widoczny jest na ryc.12 (Ryc. 12 - zdjęcie 18 - Stan radiologiczny wypełnień w zębach 14 i 15 po 15 miesiącach), a kliniczny wypełnień widoczny jest na ryc. 13 (Ryc. 13 - zdjęcie 19 - Stan kliniczny wypełnień i przyzębia po 15 miesiącach od leczenia zachowawczego). W badaniu kliniczncznym nie stwierdzono przebarwień wypełnień ani próchnicy wtórnej. Przyzębie zdrowe, bez cech stanu zapalnego pomimo niedokońca prawidłowej higieny. Odpowiedź miazgi na badanie żywotności prawidłowa. Pacjentka nie uskarża się na żadne dolegliwości samoistne ani prowokowane temperaturą, bodźcami termicznymi czy słodkimi pokarmami. radiologicnzie widoczne bardzo głębokie wypełnienie w zębie 15, dochodzące zarówno do komory zęba, jak i powierzchni kości. Zwraca jednak uwage fakt pozostałego i nieuszkodzonego szkliwa okolicy poddziąslowej. Brak widocznych patologii tkanek okołowierzchołkowych, podobnie również w przypadku zęba 14. 

Podsumowując można więc stwierdzić, że użycie lasera Er:YAG w procedurach odtwórczych i ztomatologii zachowawczej ułatwia pracę operatora, dzięki możliwości selektywnego usuwania zmienionych chorobowo tkanek, jak również poprawia rokowanie procedur terapeutycznych. Według mojej oceny, żadne inne stosowane rutynowo w stomatologii zachowawczej narzędzie do usuwania próchnicy nie daje operatorowi porownywalnego bezpieczeństwa i przewidywalności wykonanej pracy, a pacjentowi komfortu zarówno podczas procesu leczenia, jak i po jego zakończeniu, dzięki wyeliminowaniu dolegliwości bólowych, zarówno w trakcie wizyty jak i po jej zakończeniu.

 

To też może Cię zainteresować

Skomentuj