Dr Marcin Nowosielski M.Sc. RWTH Aachen · stomatolog Umów wizytę

Implantologia · 5 min czytania

Bisfosfoniany a implanty zębów — co musisz wiedzieć przed osteoporozą

Bisfosfoniany (Fosamax, Bonviva) i denosumab (Prolia) zwiększają ryzyko MRONJ (osteonecrosis żuchwy). Wyjaśniam protokół bezpieczeństwa, gdy planujesz implant po lekach na osteoporozę.

Liczba osób przyjmujących bisfosfoniany (Fosamax, Bonviva, Actonel, Zometa) lub denosumab (Prolia, Xgeva) z powodu osteoporozy lub przerzutów nowotworowych do kości stale rośnie. Coraz częściej trafiają do gabinetów stomatologicznych z pytaniem: „Czy mogę mieć implant?”

Krótka odpowiedź: tak, ale wymaga to ostrożności i czasem konsultacji z lekarzem prowadzącym. W określonych przypadkach ryzyko jest realne i wymaga modyfikacji planu.

Co to są bisfosfoniany i denosumab

Bisfosfoniany to leki hamujące resorpcję kości — zmniejszają ryzyko złamań u osób z osteoporozą lub przerzutami nowotworowymi do kości.

Mechanizm: hamują działanie osteoklastów (komórek, które normalnie rozpuszczają kość). W rezultacie kość mniej się przebudowuje.

LekFormaWskazania
Alendronian (Fosamax)Doustna, tygodniowaOsteoporoza
Risedronian (Actonel)Doustna, tygodniowaOsteoporoza
Ibandronian (Bonviva)Doustna miesięczna lub iv. kwartalnaOsteoporoza
Zoledronian (Zometa, Aclasta)Iv. raz w rokuOsteoporoza ciężka; onkologia (przerzuty)
Denosumab (Prolia)Inj. podskórna 60 mg co 6 mies.Osteoporoza
Denosumab (Xgeva)Inj. podskórna 120 mg co 4 tyg.Onkologia (przerzuty kostne)

Denosumab to przeciwciało monoklonalne, nie bisfosfonian, ale mechanizm podobny (hamuje resorpcję kości przez blokadę RANKL).

Czym jest MRONJ

MRONJ = Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (osteonecroza żuchwy związana z lekami).

To rzadkie, ale poważne powikłanie — martwica fragmentu kości żuchwy lub szczęki, która:

  • Nie chce się gajeć
  • Powoduje przewlekły ból
  • Często wymaga rozległej chirurgii (resekcja kości)
  • Może prowadzić do trwałych powikłań funkcjonalnych

Częstość:

  • Bisfosfoniany doustne (osteoporoza): 0,01-0,05% ryzyko per zabieg chirurgiczny
  • Bisfosfoniany iv. (osteoporoza ciężka, Zometa): 0,1-0,3% ryzyko
  • Bisfosfoniany iv. w onkologii (Zometa wyższe dawki): 1-10% ryzyko
  • Denosumab Prolia: porównywalne z bisfosfonianami doustnymi
  • Denosumab Xgeva: porównywalne z Zomety onkologiczną

Sytuacje ryzyka MRONJ

Najczęściej MRONJ pojawia się po:

  1. Ekstrakcjach zębów (najczęstsza)
  2. Implantacjach
  3. Chirurgii apikalnej (apicoektomia)
  4. Chirurgii periodontologicznej
  5. Augmentacji kości
  6. Spontanicznie — bez interwencji (rzadziej, najczęściej u onkologicznych pacjentów na wysokich dawkach)

Stratyfikacja ryzyka

Niskie ryzyko (większość pacjentów z osteoporozą)

  • Doustne bisfosfoniany (Fosamax, Bonviva, Actonel)
  • Przyjmowane <4 lata
  • Brak innych czynników ryzyka (steroidy, niewyrównana cukrzyca)

Implant możliwy zwykle z normalnym protokołem + monitoring.

Średnie ryzyko

  • Doustne bisfosfoniany >4 lata
  • Denosumab Prolia dowolny czas
  • Iv. bisfosfoniany osteoporotyczne (Zometa raz w roku) <2 lata

Implant możliwy z modyfikacjami protokołu + uzgodnienie z lekarzem prowadzącym.

Wysokie ryzyko

  • Iv. bisfosfoniany onkologiczne (Zometa Xgeva w przerzutach) — dowolny czas
  • Iv. bisfosfoniany >2 lata
  • Steroidy ogólne + bisfosfoniany

Implant zwykle przeciwwskazany lub wymaga indywidualnej analizy w specjalistycznym ośrodku.

Drug holiday — przerwanie leku przed implantacją

Stara koncepcja: „przerwać bisfosfonian 3-6 mies. przed implantem, zrobić zabieg, wznowić”.

Aktualne dane (AAOMS 2014, 2022) sugerują, że drug holiday ma ograniczoną wartość — bisfosfoniany kumulują się w kości na lata. Przerwanie na kilka miesięcy nie eliminuje ryzyka.

Dla denosumabu (Prolia): odwrotnie, lek szybko opuszcza organizm (4-6 mies. po ostatniej iniekcji). Tu drug holiday ma sens — implant w 5-6 mies. po ostatniej iniekcji Proli, następne 3-4 mies. odstępu przed kolejną iniekcją.

Decyzja drug holiday — zawsze z lekarzem prowadzącym (osteoporotyk, onkolog).

Protokół bezpieczeństwa w gabinecie

W moim gabinecie standardowy protokół dla pacjentów na bisfosfonianach / denosumabie:

Przed zabiegiem

  1. Pełen wywiad farmakologiczny — wszystkie leki, dawki, czas przyjmowania
  2. Konsultacja z lekarzem prowadzącym — pisemna informacja o planowanym zabiegu
  3. CBCT — pełna ocena kości
  4. CTX (marker resorpcji kości) — w niektórych ośrodkach badanie krwi, które ocenia aktywność resorpcji. Wartość <100 pg/ml = wyższe ryzyko, >150 pg/ml = niższe ryzyko (kontrowersyjny test, dziś rzadziej rekomendowany)
  5. Sanacja jamy ustnej — wyleczenie wszystkich zębów, profilaktyka, optimum higiena przed implantem

W trakcie zabiegu

  1. Minimalna inwazja — laser Er:YAG, mikrochirurgia, brak agresywnego dłutkowania
  2. Sterylne pole — kategorycznie
  3. Antybiotyk profilaktyczny — amoksycylina + klawulanian, zaczynanie 24h przed
  4. Sutury delikatne — nie ciągnące, hermetyczne zamknięcie tkanek miękkich

Po zabiegu

  1. Antybiotyk kontynuowany 7-10 dni
  2. Płukanki chlorheksydyną
  3. Kontrole częste — 7 dni, 14 dni, 1 mies., 3 mies., 6 mies., 12 mies.
  4. Niski wysiłek w jamie ustnej (miękka dieta, brak intensywnego mycia bezpośrednio w miejscu)

Sygnały MRONJ — co rodzina powinna obserwować

Pierwsze sygnały MRONJ:

  1. Niegojąca się rana w jamie ustnej > 8 tyg.
  2. Odsłonięta kość widoczna lub wyczuwalna
  3. Niezwykły ból kości szczęki / żuchwy
  4. Obrzęk, ropa wokół niegojącej się rany
  5. Drętwienie wargi dolnej (zajęcie nerwu zębodołowego dolnego)
  6. Wystawanie zęba z dziąsła (ruchomość spowodowana zniszczeniem kości)

Jakikolwiek z tych sygnałów po zabiegu u pacjenta na bisfosfonianach = NATYCHMIASTOWA wizyta kontrolna.

Leczenie MRONJ

W razie wystąpienia:

  • Stadium 1 (bez bólu): płukanki chlorheksydyną, lokalna antybiotykoterapia, obserwacja
  • Stadium 2 (ból, brak ropy): ogólnie antybiotyk, miejscowe leczenie, dłuższa obserwacja
  • Stadium 3 (ból, ropa, obrzęk): chirurgia + długoterminowa antybiotykoterapia + sekwestrotomia (usunięcie martwej kości)

Decyzja kliniczna w ośrodku chirurgii szczękowo-twarzowej.

Co powinieneś zrobić

Jeśli planujesz wkrótce wziąć bisfosfonian / denosumab

Najlepszy scenariusz: najpierw wykonaj wszystkie planowane procedury stomatologiczne (sanacja, implanty, ekstrakcje), potem zacznij lek. To kluczowy moment — większość lekarzy prowadzących uzgodni opóźnienie leku, jeśli wiedzą, że stomatologia jest w planie.

Jeśli już przyjmujesz lek

  1. Powiedz dentyście
  2. Zabierz listę wszystkich leków na każdą wizytę
  3. Sanacja jamy ustnej — usuń wszystkie ogniska próchnicy, paradontozy
  4. Implanty rozważ ostrożnie — porozmawiaj z prowadzącym o ryzyku/korzyściach
  5. Higiena — bardzo dokładna, profesjonalna co 3-4 mies.
  6. Unikaj ekstrakcji o ile możliwe (próbuj uratować zęby endodonycznie)

Jeśli masz przerzuty nowotworowe i Zomety/Xgevy

Implanty zwykle nie są zalecane — ryzyko MRONJ jest istotne, a alternatywne rozwiązania (protezy ruchome) są bezpieczniejsze.

Każda decyzja wymaga indywidualnej analizy.

W Mikrostomart

Pacjenci na bisfosfonianach / denosumabie regularnie konsultowani — protokoły bezpieczeństwa stosowane. Współpracujemy z internistami / onkologami / endokrynologami w trudniejszych przypadkach.

Nie odmawiamy z założenia implantów — robimy indywidualną analizę ryzyka.

Dalej

Źródła:

  • AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update.
  • Khan AA et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res.

Disclaimer medyczny: Treści edukacyjne. Każdy plan implantologiczny u pacjenta na bisfosfonianach wymaga indywidualnej kwalifikacji w konsultacji z lekarzem prowadzącym.