Bo nudziłem się w samolocie i poczyniłem kilka słów o tym jak nowoczesne zabawki ułatwiają życie dentysty...
Prezentowany przypadek dotyczy Pacjentki l.38 będącej w trakcie kompleksowego leczenia w naszym gabinecie i ma na celu pokazanie w jaki sposób wykorzystując tradycyjne podejście do leczenia oraz nowoczesne technologie możemy radzić sobie z nawet skomplikowanymi przypadkami w sposób szybki i przewidywalny. Kompleksowy plan leczenia, które obecnie jest w trakcie realizacji obejmuje higienizację, leczenie zachowawcze zębów 14, 36 oraz 37, rekonstrukcję protetyczną zęba 24 (przygotowanie do której prezentowane jest na łamach niniejszego opracowania), uzupełnienie braku zębowego okolicy 25 wszczepem tytanowym z korona przykręcaną. Analizując sytuację wyjściową przed rozpoczęciem terapii oraz CBCT przedstawiono Pacjentce opis sytuacji oraz możliwości terapeutyczne. Ząb 24 po leczeniu kanałowym przeprowadzonym ok. 5 lat temu, odbudowany zachowawczo niedługo po zakończeniu leczenia kanałowego z widocznymi klinicznie cechami nieszczelności rekonstrukcji zachowawczej, a także w ocenie prowadzącego zbyt dużą jej rozległością w stosunku do stopnia utraty tkanek twardych, dla którego ryzyko urazu mechanicznego określono jako bardzo wysokie. Analiza CBCT ujawniła prawidłowe (szczelne) wypełnienie kanałów korzeniowych oraz brak cech procesu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Zaproponowano usunięcie nieszczelnej rekonstrukcji, doczyszczenie próchnicy, zacementowanie wkładów koronowo korzeniowych, rekonstrukcję filaru, oszlifowanie i docelowo wykonanie korony pełnoceramicznej, poprzedzone w okresie terapii zachowawczej zaopatrzeniem koroną tymczasową. Alternatywnie zaproponowano ekstrakcję z następową implantacją, natomiast tej opcji Pacjentka nie brała pod uwagę. Główną obawa Pacjentki było aby na żadnym etapie terapii nie została pozbawiona korony klinicznej zęba, ze względu na jej widoczność w strefie estetycznej, co w pewnym stopniu komplikowało leczenie, bo należałoby przeprowadzić całą terapię w ramach jednej sesji. Biorąc pod uwagę powyższe, komplikacje napotkalibyśmy już na etapie usuwania wypełnienia, stwierdzając obecność próchnicy poniżej poziomu dziąsła. W klasycznym podejściu do terapii dokonując gingiwektomii mogłoby się zdarzyć, że nie dalibyśmy rady powstrzymać krwawienia i zaizolować ubytku, co wiązałoby się z koniecznością tymczasowego zaopatrzenia ubytku do następnej sesji i wygojenia dziąsła, generując przejściowy defekt estetyczny oraz dodatkowo podnosząc ryzyko urazu mechanicznego już znacząco osłabionego zęba. Zdjęcie 5 pokazuje w jaki sposób przy użyciu lasera Er:YAG (MSP, 1,5W, 15Hz) jesteśmy w stanie szybki sposób dokonać wydłużenia korony klinicznej, a dodatkowo redukując nastawy wody i powietrza kontrolować hemostazę, by izolacja ubytku i dalsza praca możliwa była w ciągu tej samej sesji. Usunięcia wypełnienia kompozytowego dokonano technikami tradycyjnymi z zastosowaniem wierteł z nasypem diamentowym, natomiast już usunięcie próchnicy i opracowanie ubytku przeprowadzone zostało laserem Er:YAG (QSP, 3W, 15Hz), dzięki czemu opracowana powierzchnia jest powierzchownie zdezynfekowana i pozbawiona warstwy mazistej, co skutkuje jej lepszymi właściwości adhezyjnymi. Materiał wypełniający z kanałów usunięty został ultradźwiękami z chłodzeniem wodnym, co stanowiło przygotowanie kanałów pod zacementowanie przyszłych wkładów koronowo korzeniowych. Kanały nie zostały w żaden sposób opracowane pod cementowanie wkładów, to wkłady zostały opracowane do kształtu i przekroju korzeni. Będąc zupełnie szczerym stosując uprzednio techniki klasyczne w planie leczenia, pomimo braku objawów radiologicznych w analogicznej sytuacji zaproponowałbym Pacjentce ponowne leczenie kanałowe, ponieważ bałbym się zacementować wkłady w kanałach, bez uprzedniej ich dezynfekcji podchlorynem. Takie postępowanie prawdopodobnie również wiązałoby się z koniecznością rozłożenia terapii na sesje, podniosło Pacjentce koszty leczenia, a także zwiększyłoby prawdopodobieństwo powikłań związanych z ponownym opracowaniem kanałów. Bezpieczną i skuteczną w takiej sytuacji alternatywą jest iluminacja zębiny korzeniowej i pozostałych struktur zęba światłem o odpowiedniej długości fali. W tym przypadku zastosowano laser 1064nm Nd:YAG (1,5W, MSP, 15Hz, 3 sesje po 20 sekund). W tym miejscu mogą pojawić się wątpliwości wielu lekarzy praktyków co do skuteczności takiego postepowania. Wielu praktyków wychodzi z założenia, że lasery nie działają, ponieważ to tylko światło. Należy wziąć pod uwagę, że stosowana w gabinecie do dezynfekcji lampa UV to też tylko światło. Inni powiedzą, że laser to tylko taki drogi kauter, którego zastosowanie w takiej sytuacji doprowadzi do urazu termicznego tkanek otaczających. W zrozumieniu przedstawionego na filmie procesu pomóc powinno zapożyczone z głębi internetu zdjęcie. Lekarz zwykle wychodzi z założenia, że aby wyeliminować czynnik infekcyjny (bakterie, wirusy, grzyby) należy dostarczyć odpowiedni środek chemiczny (lekarstwo), który ODPOWIEDNIO dobrany i we właściwej dawce zabije bądź zahamuje rozwój powyższych, hamując odpowiednie procesy metaboliczne, nie będąc przy tym szkodliwym dla organizmu chorego, ze względu na różnice metaboliczne. Zastosowany w zbyt dużej dawce staje się toksyczny dla organizmu chorego i może doprowadzić do komplikacji z przedawkowania. Ze światłem jest podobnie. Jako źródło energii, indukuje procesy metaboliczne prowadzące do apoptozy komórki. Odpowiednio dobrane oddziałuje na komórki drobnoustrojów, ze względu na ich szybszy w stosunku do organizmu metabolizm oraz obecność innych niż u gospodarza barwników. Dobranie odpowiedniej długości fali, która przenika przez tkanki gospodarza i absorbuje się w komórkach bakteryjnych, wirusach i grzybach będących przyczyną infekcji, będąc tym samym swoistym lekarstwem, umożliwiającym szybką eliminację infekcji. Przedawkowane stanie się szkodliwe dla organizmu, ze względu na efekt termiczny. Bakterie są czarnymi kamieniami w białym piasku zębiny korzeniowej. Gdy wyjdziemy na plażę w lecie o 8 rano – piasek jest zimny i kamienie są zimne (mamy infekcję), gdy wyjdziemy o 11 rano – piasek jest chłodny, kamienie są gorące (właściwa terapia zabija bakterie), gdy wyjdziemy o 16 – wszystko jest gorące (przedawkowaliśmy). Przykład w pewnym stopniu dziecinny, ale mam nadzieję, że zrozumialy. Dobranie odpowiedniej długości fali oraz właściwego czasu naświetlania, dzięki efektowi rozpraszania w tkankach, pozwoli wyeliminować potencjalną infekcję z martwego zęba, bez żadnej szkody dla organizmu Pacjentki, zwiększając tym samym bezpieczeństwo i przewidywalność prowadzonej terapii. Na kolejnych zdjęciach widzimy odpowiednio przygotowaną powierzchnię zęba do cementowania wkładu koronowo korzeniowego, która po jeszcze dokładniejszym zaizolowaniu posłuży za bazę do zacementowania wkładów koronowo korzeniowych i odbudowę zrębu filaru. Po wcześniejszym wydłużeniu korony klinicznej, wykorzystując efekt obręczy protetycznej można przewidywalnie zacementować wkłady koronowo-korzeniowe standardowe wykorzystując kompozytowy cement, a zrąb filaru odbudować z materiału typu Core. Nie ma konieczności stosowania wkłądów indywidualnych wykonywanych w pracowni technicznej, co rownież wydłużyłoby leczenie o czas produkcji wkładu. Aby nie utracić zębiny przyszyjkowej (nie utracić obręczy protetycznej) podjęto decyzję o zastosowaniu techniki szlifu bezstopniowego. Dzięki prostej technice pracy, preparacja filaru protetycznego odbywa się stosunkowo szybko i przewidywalnie. Względną wadą tej techniki jest możliwość wystąpienia obfitego krwawienia, która uniemożliwia pobranie prawidłowego wycisku lub przeprowadzenie skanu na tej samej sesji oraz znacząco utrudnia wykonanie pracy tymczasowej. Wykorzystując laser Nd:YAG (4W,15Hz, MSP) jesteśmy w stanie w ciągu kilku sekund zatrzymać krwawienie i uzyskać suchość pola zabiegowego umożliwiającą przeprowadzenie wspomnianych procedur. W prezentowanym przypadku podjęto decyzję w oparciu o kompleksowy plan leczenia Pacjentki, aby do czasu zakończenia leczenia zachowawczego, zaopatrzyć ząb koroną tymczasową wykonaną techniką druku 3D (o potencjalnych możliwościach wykorzystania druku 3D w stomatologii postaram się napisać kiedy indziej). Aby wykonać koronę podłoże protetyczne zeskanowane zostało skanerem wewnątrzustnym i na tak uzyskanych danych zaprojektowano tymczasową rekonstrukcję protetyczną. Niewątpliwą zaletą tej techniki jest możliwość produkcji jednorazowo kilku kopii odbudowy tymczasowej, co w przypadku awarii dotychczasowej odbudowy, umożliwia szybkie i niskokosztowe zaopatrzenie Pacjentki w nową koronę. Po przeprowadzeniu wszystkich procedur przeprowadzona została terapia LLLT (Low Level Light Therapy), która znacząco redukuje dolegliwości pozabiegowe u Pacjentów, zmniejszając bądź całkowicie eliminując konieczność zażywania środków przeciwbólowych. Wspomniana procedura zostałą przeprowadzona laserem Nd:YAG (0,5W, MSP, 2x1 min). Przedstawione postępowanie w ocenie prowadzącego leczenie posiada szereg korzyści zarówno dla Pacjenta, jak i dla lekarza, z których najważniejsze wydają sie bezpieczeństwo, przewidywalność i krótki termin realizacji (łączny czas leczenia to 2,5h łącznie z oczekiwaniem na wydruk 3D i jego postprodukcję). Podsumowując - połączenie stosowanej od dawna techniki szlifu bezstopniowego, z zasosowaniem nowoczesnych technik (lasery, druk 3D) daje lekarzowi nowe możliwości terapeutyczne, które z pewnością zostaną docenione przez Pacjentów.
